システマ　セミナー、トレーニング　参加誓約書

 

 

 

 

 

ふりがな

 

 

 

氏　　名

 

 

 

生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日生　（　　　　　　才）

 

 

 

血 液 型　　　　　　　　　型

 

 

 

住　  所

 

 

 

電話番号（携帯）

 

 

 

Ｅ－ｍａｉｌ

 

 

 

緊急連絡先

 

 

 

 

 

※過去にてんかんや脳及び心臓疾患を患ったことがありますか？

 

ない　・　ある　　病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 

※身体・体力的に不安のある方は参加に際し、必ず医師と御相談の上、許可を得てご参加ください。

 

※未成年の方は保護者の署名・捺印

 

 

 

 

 

※記入いただいた情報はについては、インストラクター・システマ四国の業務遂行で利用する以外他の第三者には開示・提供しません。

 

 

 

この証書にサインした方は、今後の一切のセミナー、トレーニングの参加にあたって、下記の事項を承諾したものとみなします。

 

 

 

　１、私は、精力的な運動と個々の肉体的積極にかかわる武道活動の教授に申込んでいると認めます。

 

　１、私は、セミナー、トレーニングに関して、いかなる問題や事故（負傷又は死亡、後遺症など）が生じても、自己の責任として、主催者及びインストラクター側に対し責任を追及しない事を誓約します。

 

　１、私は、セミナー、トレーニング中に撮影された写真・映像が事前事後の承諾なしに利用・公開されることを承諾します。

 

　１、私は、主催者及びインストラクター以外は無断で撮影記録しないことを承諾します。

 

　１、私は、他の参加者に対し常識と礼節をもって安全を遵守することを同意します。

 

 

 

私は、ここに免責承認書を熟読し、理解し、同意することを認めます。

 

 

 

サイン：

 

 

 

 

 

 

 

日付　　　　　　　　年　　　月　　　日

 

上記の２つのどちらかを使って、練習に初めて参加される方、書いてきてもらえると助かります。

当日も用意はしてありますが。

 

１年に１回更新の予定です。